Информированное согласие

Информированное согласие на виды медицинских вмешательств
Я,___________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина либо законного представителя гражданина)
«______»__________________ ________г. рождения,
проживающий по адресу:__________________________________________________
(адрес места жительства гражданина либо законного представителя гражданина)
даю информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, предложенное
мне, или гражданину, чьим законным представителем я являюсь.

(Ф.И.О. гражданина, от имени которого выступает законный представитель)
проживающему по адресу: _____________________________________________
(адрес места жительства гражданина, от имени которого выступает законный представитель)
медицинское вмешательство: опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза, осмотр, в
том числе пальпация, перкуссия, осмотр лор органов, риноскопия, фарингоскопия, непрямая
ларингоскопия, отоскопия, неинвазивные исследования органа слуха и слуховых функций,
речевая аудиометрия, тональная пороговая аудиометрия, снятие слепков с наружного ушного
прохода, введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе
внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно
(наименование вида медицинского вмешательства)
необходимое для оказания медицинской помощи в связи с имеющимся заболеванием
(состоянием), осуществляемое в ООО «Центр слуха «Звуки жизни»
в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи,
связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в
том числе вероятность развития осложнений, аллергические реакции, а также
предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею
право отказаться от определенного вида медицинского вмешательства или потребовать его
прекращения.
___________________ ______________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. гражданина либо законного представителя гражданина)
___________________ ______________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. лечащего врача либо иного медицинского работника,
участвующего в оказании медицинской помощи)
«_______» ________________________ ___________г.
(дата оформления)

Запишитесь сейчас

*Я даю согласие на использование моих персональных данных в соответствии с Политикой конфиденциальности.

Наш специалист свяжется с Вами в ближайшее время

×
Заказ AMIGA 178 PP-AO – КОСТНОЙ ПРОВОДИМОСТИ

*Я даю согласие на использование моих персональных данных в соответствии с Политикой конфиденциальности.

×
Заказ AMIGA 178 PP-AO – ВОЗДУШНОЙ ПРОВОДИМОСТИ

*Я даю согласие на использование моих персональных данных в соответствии с Политикой конфиденциальности.

×
Заказ AMIGA 176 AO- КОСТНОЙ ПРОВОДИМОСТИ

*Я даю согласие на использование моих персональных данных в соответствии с Политикой конфиденциальности.

×
Заказ AMIGA 176 AO-ВОЗДУШНОЙ ПРОВОДИМОСТИ

*Я даю согласие на использование моих персональных данных в соответствии с Политикой конфиденциальности.

×
Заказ DIGITRIM AM 111

*Я даю согласие на использование моих персональных данных в соответствии с Политикой конфиденциальности.

×
Заказ DIGITRIM 12 P

*Я даю согласие на использование моих персональных данных в соответствии с Политикой конфиденциальности.

×
Заказ DIGITRIM 12 XP

*Я даю согласие на использование моих персональных данных в соответствии с Политикой конфиденциальности.

×
Заказ DIGITRIM 23 P

*Я даю согласие на использование моих персональных данных в соответствии с Политикой конфиденциальности.

×
Заказ DIGITRIM 23 XP

*Я даю согласие на использование моих персональных данных в соответствии с Политикой конфиденциальности.

×
Заказ DIGITRIM AM 111

*Я даю согласие на использование моих персональных данных в соответствии с Политикой конфиденциальности.

×
Заказ Intuis CT

*Я даю согласие на использование моих персональных данных в соответствии с Политикой конфиденциальности.

×
Заказ Intuis Life

*Я даю согласие на использование моих персональных данных в соответствии с Политикой конфиденциальности.

×
Заказ Intuis CIC

*Я даю согласие на использование моих персональных данных в соответствии с Политикой конфиденциальности.

×
Заказ Intuis S DIR

*Я даю согласие на использование моих персональных данных в соответствии с Политикой конфиденциальности.

×
Заказ Intuis Dir

*Я даю согласие на использование моих персональных данных в соответствии с Политикой конфиденциальности.

×
Заказ Intuis SP Dir

*Я даю согласие на использование моих персональных данных в соответствии с Политикой конфиденциальности.

×
Заказ Intuis 2 M

*Я даю согласие на использование моих персональных данных в соответствии с Политикой конфиденциальности.

×
Заказ Intuis 2 P

*Я даю согласие на использование моих персональных данных в соответствии с Политикой конфиденциальности.

×
Заказ Motion SA 301 BX

*Я даю согласие на использование моих персональных данных в соответствии с Политикой конфиденциальности.

×
Заказ Motion PX 5 BX

*Я даю согласие на использование моих персональных данных в соответствии с Политикой конфиденциальности.

×
Заказ Motion XP 701 BX

*Я даю согласие на использование моих персональных данных в соответствии с Политикой конфиденциальности.

×
Заказ Nitro 3 MI

*Я даю согласие на использование моих персональных данных в соответствии с Политикой конфиденциальности.

×
Заказ Nitro 7 MI

*Я даю согласие на использование моих персональных данных в соответствии с Политикой конфиденциальности.

×
Заказ Pure 301

*Я даю согласие на использование моих персональных данных в соответствии с Политикой конфиденциальности.

×
Заказ Pure 3 BX

*Я даю согласие на использование моих персональных данных в соответствии с Политикой конфиденциальности.

×
Заказ Pure 5 BX

*Я даю согласие на использование моих персональных данных в соответствии с Политикой конфиденциальности.

×
Записаться на прием

*Я даю согласие на использование моих персональных данных в соответствии с Политикой конфиденциальности.

Наш специалист свяжется с Вами в ближайшее время

×
Заказ STF P T3

*Я даю согласие на использование моих персональных данных в соответствии с Политикой конфиденциальности.

×
Заказ STF XP T3

*Я даю согласие на использование моих персональных данных в соответствии с Политикой конфиденциальности.

×
Заказ STF P T1

*Я даю согласие на использование моих персональных данных в соответствии с Политикой конфиденциальности.

×
Заказ XTM P A4

*Я даю согласие на использование моих персональных данных в соответствии с Политикой конфиденциальности.

×
Заказ XTM XP A4

*Я даю согласие на использование моих персональных данных в соответствии с Политикой конфиденциальности.

×
Заказ XTM P P4

*Я даю согласие на использование моих персональных данных в соответствии с Политикой конфиденциальности.

×
Заказ XTM XP P4

*Я даю согласие на использование моих персональных данных в соответствии с Политикой конфиденциальности.

×
Заказ Motion PX 3 BX

*Я даю согласие на использование моих персональных данных в соответствии с Политикой конфиденциальности.

×
Заказ Intuis 2 CIC

*Я даю согласие на использование моих персональных данных в соответствии с Политикой конфиденциальности.

×
Заказ NITRO 3 MI CIC

*Я даю согласие на использование моих персональных данных в соответствии с Политикой конфиденциальности.

×
Заказ Nitro 7 MI CIC

*Я даю согласие на использование моих персональных данных в соответствии с Политикой конфиденциальности.

×
Заказ INSIO 3 BX CIC

*Я даю согласие на использование моих персональных данных в соответствии с Политикой конфиденциальности.

×
Заказ INSIO 3 BX CT

*Я даю согласие на использование моих персональных данных в соответствии с Политикой конфиденциальности.

×
Заказ Siemens Insio 3 PX CIC

*Я даю согласие на использование моих персональных данных в соответствии с Политикой конфиденциальности.

×
Заказ Siemens Insio 7 PX CT

*Я даю согласие на использование моих персональных данных в соответствии с Политикой конфиденциальности.

×
Заказ Siemens Insio 7 PX CIC

*Я даю согласие на использование моих персональных данных в соответствии с Политикой конфиденциальности.

×